近日，湖北省來(lái)鳳縣人民法院審理了一起保險(xiǎn)合同糾紛案，判決被告A保險(xiǎn)公司湖北分公司向原告鄧某某支付保險(xiǎn)金22萬(wàn)元。這一判決結(jié)果不僅維護(hù)了投保人的合法權(quán)益，也引發(fā)了社會(huì)對(duì)于重疾險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)的廣泛關(guān)注。

據(jù)悉，原告鄧某某于2018年11月22日在被告A保險(xiǎn)公司湖北分公司投保了臻逸兩全保險(xiǎn)和附加臻逸重大疾病保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額均為22萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限為至70周歲保單周年日，保險(xiǎn)單于2018年11月27日生效。然而，在2024年7月30日，鄧某某因關(guān)節(jié)疼痛在來(lái)鳳縣中醫(yī)醫(yī)院和湖北民族大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療，被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，并伴有狼瘡性血液系統(tǒng)損害、狼瘡性關(guān)節(jié)炎、狼瘡性腎炎等癥狀。

鄧某某在出院后，將相關(guān)資料提交給A保險(xiǎn)公司湖北分公司申請(qǐng)理賠，卻遭到了保險(xiǎn)公司的拒賠。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，鄧某某的病情雖然被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但并未按照合同約定的腎臟活檢標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)，且尿蛋白化驗(yàn)單顯示陰性，因此不屬于重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

對(duì)于保險(xiǎn)公司的拒賠理由，鄧某某表示不滿，并向來(lái)鳳縣人民法院提起訴訟。法院在審理過(guò)程中認(rèn)為，雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于對(duì)保險(xiǎn)條款的理解。原告認(rèn)為，其病情已經(jīng)確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，并符合合同約定的重大疾病范疇，而保險(xiǎn)公司則單方面將診斷方式限定為腎臟活檢，加重了病人的身體負(fù)擔(dān)，不符合醫(yī)學(xué)規(guī)律。

法院認(rèn)為，被告提供的格式合同以釋義、注釋的形式將系統(tǒng)性紅斑狼瘡的賠償標(biāo)準(zhǔn)單方面進(jìn)行界定，縮小了該疾病的理賠范圍，旨在免除或減輕其應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任，屬于免責(zé)條款范疇。然而，從被告提供的電子投保單、電話回訪記錄等證據(jù)看，均不能證實(shí)被告對(duì)該條款進(jìn)行了明確說(shuō)明或提示。因此，該免責(zé)條款對(duì)原告不產(chǎn)生效力。

最終，法院判決被告A保險(xiǎn)公司湖北分公司于判決生效之日起十日內(nèi)支付原告鄧某某保險(xiǎn)金22萬(wàn)元。如不按判決確定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，將依照相關(guān)法律規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

這一判決結(jié)果不僅為鄧某某爭(zhēng)取到了應(yīng)有的保險(xiǎn)賠償，也提醒了廣大投保人在購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)時(shí)要仔細(xì)閱讀合同條款，了解自己的權(quán)益和義務(wù)。同時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，也需要在制定合同條款時(shí)更加合理、公平，切實(shí)保障投保人的合法權(quán)益。（通訊員 楊光紅）